“Een menselijke fout..”

Dit is de kop die we helaas boven veel verslagen van ongevallen lezen. Pas geleden weer in Beieren: in Bad Aibling vonden 11 mensen de dood en waren er meer dan 80 gewonden toen 2 treinen frontaal op elkaar botsten op een enkelsporig baanvak. Nog geen paar dagen na het ongeval was de oorzaak blijkbaar al duidelijk: “Menselijke fout oorzaak van treinongeluk Duitsland” kopte Spoorpro.nl en ook Der Spiegel komt tot dat oordeel. Nog geen paar uur na het ongeval in Dalfsen – waar een trein op een kraan botste – is de kop: “Dodelijk treinongeluk door inschattingsfout kraanmachinist”. En ik voorspel dat bij het volgende ongeval van enige omvang de kop soortgelijk zal luiden.

Hoe weet ik dat? Volgens allerlei onderzoek blijkt de menselijke factor bij 60-90% van de ongevallen een rol te hebben gespeeld. En vaak wordt die rol als directe oorzaak aangeduid. Dus zo’n grote gok is het niet om deze voorspelling te doen. Maar wat hebben we aan deze conclusie? Het kan een basis zijn om iemand als schuldige te benoemen. Maar gaat het een volgend ongeval voorkomen? Ik denk van niet. Voor mij is de suggestie dat de menselijke factor een rol heeft gespeeld het begin van een analyse, en niet het eindresultaat.
Om van een ongeval te leren maken we onderscheid in de volgende foutsoorten:

Van rechts naar links gaan de fouten van de ‘automatische plioot’ naar een doordachte actie. Geheel links staat dat fouten niet alleen ‘per ongeluk’ gemaakt worden, maar dat mensen ook bewust fouten maken dan wel onveilig gedrag vertonen. Deze laatste categorie fouten heten de zogenaamde violations (overtredingen). Van alle soorten fouten kunnen we leren: bij een overtreding vond iemand het blijkbaar nuttig om een short-cut te nemen. Dat kan dan wel tegen de regels zijn, maar het zijn vaak geldige redenen waarom iemand dat doet (de baas legt druk op de productie, en het gevaar was niet zichtbaar). En bij een ‘slip’ is iemands aandacht niet op het juiste moment naar het juiste ding gegaan. Een behulpzame vraag bij de analyse is de ‘replacement’ vraag: had het iemand anders in dezelfde omstandigheden ook kunnen gebeuren? Indien ja, dan zijn er blijkbaar eigenschappen van het systeem die een dergelijke fout mogelijk maken. Zodra je die kent, kunnen er specifieke maatregelen getroffen worden, die bij voorkeur gericht zijn op het wegnemen van het gevaar door goed ontwerp.

Kortom, het blootleggen van de mechanismen achter een menselijke fout geeft pas echt inzicht en kans tot verbetering. Alleen maar straffen zorgt ervoor dat incidenten geheel niet gemeld worden, waardoor leren überhaupt niet mogelijk is. En snelle conclusies over de menselijke fout helpen evenmin…..

Wil je meer weten over hoe zo’n human factors onderzoek eruit ziet? Kijk dan eens naar ons onderzoek naar het treinongeval in Amsterdam. Of kijk op humanerror.nl.

24 februari 2016 – door drs Richard van der Weide EurErg