Gisteren is Kapitein Fransesco Schettino van het cruiseschip Costa Concordia veroordeeld tot 16 jaar gevangenisstraf voor dood door schuld (32 doden), het vroegtijdig verlaten van zijn schip en het veroorzaken van schipbreuk.
In de nasleep van de ramp zijn er verschillende beschuldigingen geuit naar Kapitein Fransesco Schettino en ander personeel, zo zou het sturend personeel wel eens dronken hebben gevaren, zou er sprake zijn van corruptie en mogelijk zelfs prostitutie. Centraal in het proces staat ook de koersafwijking die het schip maakte om een zeemansgroet te brengen aan het eilandje Giglio en de scheepskok, die daar was opgegroeid. Al met al lijkt het er op dat er sprake was van een cultuur rond het schip en de kapitein die niet bijdroeg aan de veiligheid van de passagiers, bemanning en schip. Terecht stelt men dan ook de vraag ‘wie er schuld heeft’. Echter, deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden.
Het incident met de Costa Concordia toont aan hoe belangrijk het is om niet alleen aandacht te hebben voor goed fysiek ontwerp van bijvoorbeeld interfaces, maar ook om aandacht te schenken aan protocollen, procedures en de cultuur binnen een werkomgeving. Er zijn vele beslissingscriteria opgesteld binnen de veiligheidswetenschappen om de schuldvraag te beantwoorden. Een daarvan is de substitutietest van Neil Johnston waarbij de volgende vraag gesteld wordt:
“Zou iemand met vergelijkbare competenties, kennis en ervaringen dezelfde fout hebben kunnen maken?”
Indien het antwoord ja is, zit er een systematische factor in de werkomgeving die bij heeft gedragen aan het incident en valt de desbetreffende persoon niets te verwijten. Indien het antwoord nee is, nou ja, dan kan de persoon blijkbaar veroordeeld worden tot een celstraf van 16 jaar.
Een interventie om de cultuur te verbeteren is dan logisch, maar men kan ook verder gaan met het ontwerpen van een goed systeem. Denk bijvoorbeeld aan de luchtvaart. Het is vrijwel onmogelijk om een ‘luchtvaartgroet’ te brengen met een Boeing 747 tijdens een lijnvlucht: een 747 zit namelijk in een warm bad van systemen die het vliegtuig nauwkeuring monitoren en er zijn tal van controlerende technische systemen. Een veilige werkomgeving begint en eindigt daarom niet met een goed ontworpen interface, net zo min als dat het geval zal zijn voor een cultuur interventie alleen. Human factors en systeemprestatie zit hem juist in het samenspel van verschillende systeemcomponenten: het is meer dan de som der delen.
12 februari 2015 – door Gert-Jan Kamps MSc