Regelmatig duiken er statistieken op waaruit blijkt dat de oorzaak van ongevallen meestal het gevolg is van menselijke fouten. De getallen schommelen tussen de 60% en 90%. Of het nu gaat over ongevallen in het verkeer, de scheepvaart, de zorg of andere domeinen, de mens staat steevast op nummer één. Daarmee ligt de oplossing voor de hand: automatiseer, haal de mens uit het proces en je zorgt voor een aanzienlijke daling in het aantal ongevallen.
Daarbij wordt echter voorbij gegaan aan de vraag waarom het in de dagelijkse praktijk zo vaak goed gaat. Je kunt namelijk ook anders redeneren: het grootste deel van de ongevallen dat zich niet heeft voorgedaan (60% – 90%?) is te danken aan menselijk handelen. Niet ingrijpen door de mens zou hebben geleid tot een ongeval of misschien wel een (grotere) ramp. Het tegengestelde van een menselijke fout dus.
Een spectaculair voorbeeld is het geval van US Airways Flight 1549 van 15 januari 2009. De Airbus A320 raakte bij het opstijgen een zwerm ganzen en verloor daarbij het vermogen van beide motoren. Piloot Sullenberger besloot om een landing te maken op de Hudsonrivier, met succes. De National Transportation Safety Board concludeerde achteraf dat dit de juiste beslissing is geweest.
Een ander voorbeeld is de aanslag in de metro van Sint-Petersburg op 3 april dit jaar. Tegen de voorschriften in besloot de metrobestuurder door te rijden naar het volgende station. Daar konden de hulpdiensten makkelijk bij de slachtoffers komen. De man kreeg daarvoor veel lof, omdat hij er vermoedelijk levens mee heeft gered.
Dergelijke gevallen krijgen bekendheid, omdat het ernstige gebeurtenissen betreft waarbij een nog ergere afloop is afgewend. Kleinere voorvallen worden nauwelijks opgemerkt, laat staan vastgelegd. Ze behoren namelijk tot de dagelijkse praktijk. Denk bijvoorbeeld aan beslissingen die worden genomen door artsen, verplegend personeel, chauffeurs, machinisten, stuurlui, operators in de procesindustrie en ga zo maar door. Een goede afloop biedt geen reden om een gebeurtenis te melden. Dat is jammer, want er is veel van te leren, wat de veiligheid in toekomstige situaties kan verbeteren.
Een interessante ontwikkeling die hierop aansluit is de Safety-II benadering van Erik Hollnagel. Waar de Safety-I benadering zich richt op het minimaliseren van fouten, concentreert de Safety-II benadering zich op het maximaliseren van het gewenste resultaat onder variërende omstandigheden. Op het eerste gezicht lijkt er weinig verschil tussen te zitten, maar het uitgangspunt is totaal verschillend. Verbeteren van veiligheid wordt gezocht in het leren van juiste beslissingen in plaats van gemaakte fouten. Dit betekent overigens niet dat de ene benadering de andere uitsluit. Ze vullen elkaar aan.
De vraag is vervolgens hoe we deze good practices zo goed mogelijk kunnen vastleggen en gebruiken om de veiligheid binnen een organisatie te vergroten. Voor je het weet belast je het personeel met meer papierwerk, dat tijdens of na de dienst plichtmatig moet worden uitgevoerd en waar gevoelsmatig niets mee wordt gedaan. Good practices moeten daarom op eenvoudige wijze kunnen worden vastgelegd, het moet duidelijk zijn hoe ze worden gebruikt en personeel moet gemotiveerd zijn om mee te werken. Wij zijn benieuwd naar tips of good practices op dit gebied. Wat is uw ervaring?
18 mei 2017 – door drs J. Rypkema