In Vlissingen heeft zich in 2017 een incident voorgedaan op de Sloebrug. Tijdens het openen van de brug was nog een fietser aanwezig op het beweegbare gedeelte van de brug. Het incident heeft niet tot een ongeval geleid. De provincie Zeeland heeft Intergo gevraagd om het onderzoek naar dit incident uit te voeren om situaties als deze in de toekomst te voorkomen.
Het incidentonderzoek is uitgevoerd om te leren en om het proces rondom veilige brugbediening te optimaliseren. Dit onderzoek is niet bedoeld geweest om een eventuele schuldvraag te beantwoorden.
Voor het onderzoek zijn verschillende stappen uitgevoerd:
- Beschikbare en relevante documentatie is verzameld en bestudeerd (zoals loggings van de brugbediening, relevante procedures, interviews e.d.);
- Alle informatie is geanalyseerd en op een tijdlijn geplaatst, waaruit een beknopte situatieschets is gemaakt. Kritische gebeurtenissen in de brugbediening zijn vervolgens verdiepend bestudeerd met verschillende analysemethoden.
- Op basis van bovenstaande is het meest waarschijnlijke scenario bepaald, en zijn zwakke of afwezige barrières geïdentificeerd. Hieruit zijn vervolgens aanbevelingen geformuleerd.
Geconcludeerd is dat de provincie Zeeland aandacht heeft voor de veiligheid van de brugbediening op afstand. Er zijn stappen gezet naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid m.b.t. ongeval Zaanstad. Er is een werkgroep ‘van Veilig naar Veiliger’, die actiepunten identificeert voor een veiliger bediening van bruggen en sluizen op afstand. Ondanks dit blijkt uit het onderzoek dat de NCV op bepaalde punten niet is mee geëvolueerd met de technische ontwikkelingen en de kennisontwikkeling (van bijvoorbeeld Rijkswaterstaat) over het bedienen van bruggen en sluizen.
Er zijn aspecten naar voren gekomen die urgent moeten worden opgepakt om de veiligheid in het bedienproces te waarborgen.
Naar aanleiding van het incident is Intergo gevraagd om voor alle 7 bruggen in beheer van de provincie een risico analyse te doen. Daarbij zijn de volgende onderdelen in de analyse betrokken:
- SCADA bediening
- Camerabeelden: plaatsing camera’s, kwaliteit, etc.
- Wegverkeer (aspecten die van invloed zijn op de bediening)
- Waterverkeer (aspecten die van invloed zijn op de bediening)
- Bedientijden, bedienfrequentie
- Techniek (voor zover van invloed op de bediening)
Er is een risicomodel ontwikkeld, waarbij per brug de risico’s zijn vastgesteld op basis van de verschillende fases van het bedienproces. De uitkomsten hiervan zijn gebruikt om verbetermaatregelen te definiëren. Een beknopte rapportage van ons onderzoek is via de website van de Provincie Zeeland hier te downloaden.