Deze blog gaat over ongevallen. Dat zijn rare dingen: vergissen, vergeten, omdraaien, interpreteren of slordig zijn, heeft er vaak mee te maken. Het viel me op dat er ook regelmatig iets misgaat met de activatie van de betrokken persoon. Een paar voorbeelden.

Een grote tanker met benzeen vaart ’s avonds over de Maas bij Grave. Er is de hele dag al dichte mist en de schipper staat sinds half zeven die ochtend aan het roer. Ze zijn bijna bij de sluis waar ze zullen overnachten. Kort voor de sluis voelt de schipper zich niet lekker en vraagt de matroos wat eten te halen. Kort daarna wordt hij onwel, vaart hij voorbij de sluisingang en ramt het schip in volle vaart de stuw. Alle bemanningsleden overleven dit, maar er is veel schade. Als de schipper medisch wordt onderzocht blijkt geen enkele medische oorzaak te vinden. Waarom wordt de schipper juist op dat moment onwel?

Een (Belgische) machinist van een reizigerstrein heeft al 3 ritten gemaakt als hij laat in de avond een stuk met werkzaamheden passeert. Dat gebeurt op zogenaamd verkeerd spoor en vereist oplettendheid. Na passage van dit stuk komt hij na enige tijd een dubbel-geel sein tegen, dat waarschuwt dat het volgende sein rood toont. Dat is op die locatie een ongebruikelijke situatie die te maken heeft met blikseminslag eerder die avond. De machinist kwiteert zoals vereist het dubbel-geel met een druk op een knop. Echter, hij gaat niet remmen en passeert het rode sein. Even later botst zijn trein tegen een goederentrein. De machinist komt om het leven. Waarom mist hij juist nu dat rode sein?

Toen ik in militaire dienst zat, moest ik soms wachtlopen. De volgende morgen mocht je dan naar huis maar je was wel brak van het lange en toch erg vermoeiende nietsdoen en wakker blijven. Het verplichte advies was: “ga niet met de auto maar neem het OV. Of ga eerst een paar uur slapen. Er zijn al heel wat jongens geëindigd in een greppel.” Waarom kan dat autoritje er net niet meer bij?

Wat is hier aan de hand? De drie voorbeelden spelen alle in de nacht of na een (lange) dag werken. Dat is al een risicofactor. Verder is er steeds sprake van extra inspanning. Mensen kunnen onder zware belasting zich extra inspannen om toch op niveau te blijven functioneren. Het is belangrijk te weten dat ook het alert blijven bij weinig werk, inspanning kost! Motivatie voor een bepaald doel kan daarbij helpen. Als nu de taak bijna volbracht is of het doel bijna bereikt, zakt die extra inspanning weg. Ik noem dat het “bijna-thuis-effect”. Als er op dat moment iets onverwachts gebeurt, is er te weinig activatie en capaciteit om daar adequaat op te reageren.

Het bovenstaande is een veronderstelling die losstaat van de onderzoeken die naar de betreffende ongevallen zijn uitgevoerd. Maar het kan iets zijn om rekening mee te houden. Geef mensen aan het einde van een shift geen kritische taken, zeker niet in een nachtdienst. En ga eens na of er in de eigen organisatie voorbeelden zijn te geven waarmee je medewerkers kunt waarschuwen als dit soort situaties moeilijk te vermijden zijn. En herkent u het ‘bijna thuis effect’ of juist niet, laat het me weten.

Het bijna-thuis-effect heb ik besproken op de NVVK Vakkennisdag over Fatigue, zie www.veiligheidskunde.nl en het blad NVVKInfo.

20 november 2019 – door drs David de Bruijn EurErg